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Revankar, MD, D. Jack Sobel, MD Haga clic aquí para la Educación del Paciente NOTA: Esta es la versión profesional. CONSUMIDORES: Haga clic aquí para obtener la versión del Consumidor NOTA: Esta es la versión profesional. MÉDICOS: Haga clic aquí para obtener la versión del Consumidor Fármacos para el tratamiento antimicótico sistémico incluyen anfotericina B (y sus formulaciones lipídicas), diversos derivados azólicos, equinocandinas, y flucitosina (ver Tabla: Algunos fármacos para infecciones sistémicas por hongos). La anfotericina B, un fármaco eficaz, pero relativamente tóxico, ha sido durante mucho tiempo el pilar de la terapia antifúngica de las micosis invasoras y graves. Sin embargo, los nuevos triazoles y equinocandinas potentes y menos tóxicos son ahora a menudo recomiendan como fármacos de primera línea para muchas infecciones fúngicas invasivas. Estos fármacos han cambiado notablemente el enfoque de la terapia antifúngica, a veces incluso lo que permite el tratamiento oral de las micosis crónicas. Algunos medicamentos para infecciones sistémicas por hongos supresión de médula ósea Insuficiencia renal es el riesgo tóxico principal de la terapia con anfotericina B. La creatinina sérica y BUN deben ser controlados antes del tratamiento ya intervalos regulares durante el tratamiento: varias veces / semana durante las primeras 2 a 3 semanas, seguido de 1 a 4 veces / mes indican como clínicamente. La anfotericina B es único entre los fármacos antimicrobianos nefrotóxicos, ya que no se elimina de forma apreciable a través de los riñones y no se acumula como insuficiencia renal empeora. Sin embargo, las dosis deben reducirse, o una formulación de lípidos deben utilizarse en lugar si la creatinina sérica aumenta a> 2,0 a 2,5 mg / dl (> 177 a 221 mu mol / L) o BUN aumenta a> 50 mg / dl (> 18 mmol urea / L). nefrotoxicidad aguda puede ser reducida por la hidratación agresiva IV con solución salina antes de la infusión de anfotericina B; al menos 1 litro de solución salina normal debe administrarse antes de la infusión de anfotericina. Leve a moderada alteración de la función renal inducida por anfotericina B generalmente se resuelven gradualmente después de finalizar la terapia. El daño permanente ocurre sobre todo después de un tratamiento prolongado; después de> 4 g dosis total, aproximadamente el 75% de los pacientes tienen insuficiencia renal persistente. La anfotericina B también suprime con frecuencia función de la médula ósea, que se manifiesta principalmente por la anemia. La hepatotoxicidad u otros efectos adversos son inusuales. Antifúngicos azoles Los azoles bloquear la síntesis de ergosterol, un componente importante de la membrana celular de los hongos. Se pueden administrar por vía oral para el tratamiento de las micosis crónica. El primero de estos fármacos por vía oral, ketoconazol. ha sido suplantada por derivados de triazol más eficaces y menos tóxicas, tales como fluconazol. itraconazol. posaconazol. y voriconazol. interacciones con otros medicamentos puede ocurrir con todos los azoles, pero es menos probable con fluconazol. Las interacciones entre medicamentos mencionados a continuación no pretenden ser una lista completa; los médicos deben hacer referencia a una referencia específica interacción de drogas antes de usar medicamentos antifúngicos azólicos. Perlas y trampas fluconazol Este fármaco soluble en agua se absorbe casi completamente después de una dosis oral. Se excreta sin cambios en la orina y tiene una vida media de> 24 h, permitiendo que las dosis diarias únicas. Tiene una alta penetración en CSF (≥ 70% de los niveles séricos) y ha sido especialmente útil en el tratamiento de meningitis criptocócica y coccidioidal. También es uno de los fármacos de primera línea para el tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropénicos. Las dosis varían de 200 a 400 mg po una vez / día hasta un máximo de 800 mg una vez / día en algunos pacientes gravemente enfermos y en pacientes infectados con Candida glabrata u otras Candida sp (no C. albicans o C. krusei); ≥ dosis diarias de 1.000 mg se les ha dado y tenía una toxicidad aceptable. Los efectos adversos que se producen con mayor frecuencia son el malestar gastrointestinal y erupción cutánea. toxicidad más grave es inusual, pero se han producido los siguientes: necrosis hepática, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxis, alopecia y, cuando se toman durante largos períodos de tiempo durante el 1er trimestre del embarazo, anomalías congénitas fetales. interacciones con otros medicamentos se producen con menos frecuencia con fluconazol que con otros azoles. Sin embargo, a veces fluconazol eleva los niveles séricos de bloqueadores de canales de Ca, ciclosporina. rifabutina. fenitoína. tacrolimus. warfarina mecanografíe anticoagulantes orales, sulfonilureas (por ejemplo, tolbutamida), y zidovudina. La rifampicina puede disminuir los niveles sanguíneos de fluconazol. itraconazol Esta droga se ha convertido en el tratamiento estándar para la esporotricosis linfocutánea así como para leve o moderadamente grave histoplasmosis, blastomicosis, y paracoccidioidomicosis. También es eficaz en los casos leves de la aspergilosis invasiva, algunos casos de coccidioidomicosis, y ciertos tipos de cromoblastomicosis. A pesar de la escasa penetración del LCR, itraconazol puede ser utilizado para tratar algunos tipos de meningitis fúngica, pero no es el fármaco de elección. Debido a su alta solubilidad en lípidos y proteína de unión, los niveles sanguíneos de itraconazol tienden a ser bajos, pero los niveles de tejido son generalmente altos. Los niveles del medicamento son insignificantes en la orina y LCR. El uso de itraconazol ha disminuido a medida que el uso de voriconazol y posaconazol ha aumentado. Los efectos adversos con dosis de hasta 400 mg / día con mayor frecuencia son GI, pero algunos hombres han informado de la disfunción eréctil, y las dosis más altas pueden causar hipopotasemia, hipertensión y edema. Otros efectos adversos reportados incluyen erupciones cutáneas alérgicas, hepatitis y alucinaciones. Un cuadro negro de advertencia de la FDA para la insuficiencia cardíaca se ha emitido, en particular con una dosis diaria total de 400 mg. las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden ser significativos. Cuando se utiliza la forma de cápsulas, bebidas ácidas (por ejemplo, cola, zumos de frutas ácidas) o alimentos (especialmente alimentos ricos en grasa) mejorar la absorción de itraconazol en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, la absorción puede reducirse si el itraconazol se toma con la prescripción o medicamentos de venta libre utilizados para disminuir la acidez gástrica. Varios medicamentos, incluyendo rifampicina. rifabutina. didanosina. fenitoína. y la carbamazepina. puede disminuir los niveles de itraconazol en suero. El itraconazol también inhibe la degradación metabólica de otras drogas, la elevación de los niveles en sangre con consecuencias potencialmente graves. arritmias cardíacas graves, incluso fatales, pueden ocurrir si el itraconazol se utiliza con cisaprida (no disponible en los EE. UU.) o algunos antihistamínicos (por ejemplo, terfenadina, astemizol, loratadina tal vez). La rabdomiolisis se ha asociado con elevaciones inducidas itraconazol en los niveles en sangre de ciclosporina o estatinas. Los niveles en sangre de algunos medicamentos (por ejemplo, digoxina. tacrolimus. anticoagulantes orales, sulfonilureas) pueden aumentar cuando se utilizan estos fármacos con itraconazol. posaconazol El posaconazol triazol está disponible como una suspensión oral y tabletas. Una formulación IV, probablemente estará disponible en breve. Este fármaco es muy activo frente a levaduras y mohos y trata con eficacia diversas infecciones oportunistas del molde, tales como las debidas a hongos dematiáceos (oscuro de paredes) (por ejemplo, Cladophialophora sp). Es el único azol oral eficaz contra muchas de las especies que ocasionan la enfermedad. El posaconazol también se puede utilizar como profilaxis fúngicas en pacientes neutropénicos con diversos tipos de cáncer y en receptores de trasplante de médula ósea. Los efectos adversos para posaconazol. En cuanto a otros triazoles, incluir un intervalo QT prolongado y la hepatitis. interacciones con otros medicamentos ocurren con muchos medicamentos, incluyendo rifabutina. rifampicina. estatinas, varios inmunosupresores, y los barbitúricos. voriconazol Este triazol de amplio espectro está disponible en forma de tabletas y una formulación IV. Se considera el tratamiento de elección para las infecciones por Aspergillus en inmunocompetentes como en inmunocompetentes. Voriconazol también puede ser utilizado para tratar apiospermum Scedosporium y las infecciones de Fusarium. Además, el fármaco es eficaz en la esofagitis por Candida y la candidiasis invasiva, aunque no se considera generalmente como un tratamiento de primera línea; que tiene actividad contra un espectro más amplio de Candida sp que hace fluconazol. Los efectos adversos que deben ser controlados para incluyen hepatotoxicidad, alteraciones visuales (comunes), alucinaciones y reacciones dermatológicas. Este medicamento puede prolongar el intervalo QT. interacciones con otros medicamentos son numerosas, sobre todo con ciertos inmunosupresores utilizados después de un trasplante de órganos. Las equinocandinas Las equinocandinas son lipopéptidos solubles en agua que inhiben la glucano sintasa. Están disponibles sólo para la administración IV. Su mecanismo de acción es único entre los fármacos antimicóticos; equinocandinas se dirigen a la pared celular fúngica, que las hace atractivas porque carecen de resistencia cruzada con otros fármacos y su objetivo es fúngica y no tiene ningún homólogo de mamíferos. Los niveles de fármaco en la orina y LCR no son significativas. Las equinocandinas disponibles en los EE. UU. son anidulafungina. caspofungina. y micafungina. Hay poca evidencia para sugerir que uno es mejor que el otro, pero anidulafungina parece interactuar con menos fármacos que los otros dos. Estos medicamentos son potentemente fungicida contra de mayor importancia clínica sp Candida, pero se consideran fungistática contra Aspergillus. Los efectos adversos incluyen la hepatitis y erupción cutánea. La flucitosina La flucitosina. un análogo de ácido nucleico, es soluble en agua y que se absorbe bien tras la administración oral. Preexistentes o emergentes resistencia es común, por lo que casi siempre se utiliza con otro antifúngico, por lo general la anfotericina B. La flucitosina más anfotericina B se usa principalmente para el tratamiento de la criptococosis, pero también es valiosa para algunos casos de candidiasis diseminada (incluyendo endocarditis), otras infecciones por hongos, y la aspergilosis invasiva grave. La flucitosina más azoles antifúngicos pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la meningitis criptocócica y algunas otras micosis. La dosis habitual (12,5 a 37,5 mg / kg po qid) conduce a altos niveles de la droga en el suero, orina y líquido cefalorraquídeo. Los principales efectos adversos son la supresión de la médula ósea (trombocitopenia y leucopenia), hepatotoxicidad, y enterocolitis; único grado de supresión de la médula ósea es proporcional a los niveles de suero. Debido a flucitosina se elimina principalmente por vía renal, los niveles en sangre se elevan si nefrotoxicidad se desarrolla durante el uso concomitante con anfotericina B, sobre todo cuando se utiliza anfotericina B en dosis> 0,4 mg / kg / día. los niveles séricos flucitosina deben ser controlados, y la dosis deben ajustarse para mantener los niveles de entre 40 y 90 μ g / ml. CBC y las pruebas de función renal y hepática deben realizarse dos veces / sem. Si los niveles sanguíneos no están disponibles, la terapia se inició a 25 mg / kg qid, y la dosis se reduce si la función renal se deteriora. Contenido de enero de 2014 modificada por última vez Recursos en este artículo
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